Una completa indagine
della sfera fisiologica ed emotiva della coppia
consente di elaborare
le strategie terapeutiche
più opportune.
Infertilità // Terapie
Tecniche di procreazione medicalmente assistita
  • Le tecniche PMA sono oggi decisamente efficaci per il superamento di molte condizioni di infertilità (occlusione tubarica, deficit seminali, infertilità idiopatica), anche se prima di intraprendere il percorso di un'eventuale tecnica di procreazione assistita è possibile ricorrere al monitoraggio ecografico con rapporti finalizzati (MF+RF), cioè attraverso l'ecografia dal 6°/7° giorno del ciclo mestruale (spontaneo o stimolato farmacologicamente in modo blando) si osserva la crescita dei follicoli fino a un diametro tale da indurre l'ovulazione. Si consiglierà poi di avere rapporti nei 2 giorni successivi (Presenze al centro per lei: 4 / 5 per ciclo).

  • Le tecniche di procreazione medicalmente assistita si dividono in tre livelli:

    1° livello
    Inseminazione intrauterina con o senza stimolazione ovarica;

    2° livello
    FIVET o ICSI, prelievo per cutaneo degli spermatozoi (PESA), crioconservazione gameti maschili e femminili;

    3° livello
    FIVET o ICSI con prelievo chirurgico degli spermatozoi (TESE), prelievo di ovociti per via laparoscopica;
    trasferimento laparoscopico dei gameti maschili e femminili (GIFT)

  • Inseminazione intrauterina

    L'inseminazione intrauterina (IUI) consiste nell'introdurre spermatozoi mobili direttamente nella cavità uterina in modo da facilitare l'incontro con l'ovocita e quindi il concepimento.

    L'IUI può (non necessariamente) essere preceduta da stimolazione ovarica controllata, prevede il monitoraggio ecografico e ormonale e un'adeguata preparazione del liquido seminale.
    Nel ciclo spontaneo viene prodotto 1 follicolo, mentre con stimolazione si arriva massimo a 3 (elevato rischio di gravidanza gemellare).
    Dopo aver accertato ecograficamente la crescita lineare delle formazioni follicolari, si somministra un farmaco per permettere l'ovulazione e si procede all'inseminazione intrauterina.
    La metodica è indolore e viene effettuata in ambulatorio, introducendo all'interno dell'utero un catetere soffice con il liquido seminale opportunamente preparato in laboratorio.
    L'inseminazione viene effettuata a 24 e 48 ore dalla somministrazione dell'ormone HCG necessario per indurre l'ovulazione.
    Successivamente, come sostegno alla fase luteale (fase dell'attecchimento dell'embrione) si somministra Progesterone per via vaginale.

    Indicazioni alla IUI

    1) sterilità inspiegata
    2) infertilità maschile di grado lieve-moderato
    3) endometriosi I-II stadio
    4) patologie sessuali e coitali
    5) fattore cervicale

    Presenze al centro

    Per Lei: 4/5 presenze in 7/10 giorni
    Per Lui: 2 presenze in 7/10 giorni

    Rischi della IUI

    Gravidanza multipla: nei casi in cui giungano a maturazione più di tre follicoli esiste un elevato rischio di gravidanza multipla per cui non è opportuno procedere all'esecuzione dell'inseminazione. UIU

  • FIVET
    Indicazioni alla FIVET

    1) Fattore tubarico
    2) Infertilità maschile di grado moderato
    3) Endometriosi III-IV stadio
    4) Endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati
    5) Infertilità inspiegata se il trattamento precedentemente non ha dato esiti positivi
    6) Seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento

    La fertilizzazione in vitro con Embrio Transfer consiste nel prelevare gli ovociti maturi dallíinterno dei follicoli e porli in piastre insieme agli spermatozoi del partner in modo da permettere líingresso degli stessi nella cellula uovo, cosÏ da formare gli embrioni da trasferire successivamente in utero.

    Come si effettua un ciclo di FIVET

    1) Stimolazione ovarica e monitoraggio follicolare: si somministrano farmaci in grado di stimolare la crescita dei follicoli all'interno dell'ovaio e si effettuano controlli ecografici e ormonali periodici, di solito a giorni alterni, per valutare la risposta ovarica ed eventualmente modificare la terapia.

    FIVET pickup2) Prelievo di ovociti:
    quando i follicoli raggiungono circa i 20 mm di diametro si somministra un farmaco (HCG) che permette la maturazione finale degli ovociti e si procede al prelievo chirurgico sotto guida ecografica.

    L'ago viene fatto passare attraverso la parete vaginale e indirizzato all'interno di ciascun follicolo.

    Il prelievo di ovociti viene eseguito in Day Hospital in anestesia generale (sedazione profonda).

    3) Si procede a fertilizzazione in laboratorio mettendo insieme gli ovociti prelevati con gli spermatozoi:
    dall'introduzione della legge 40/2004 è possibile utilizzare per la fecondazione un massimo di 3 ovociti; il resto delle cellule uovo può essere crioconservato e utilizzato in seguito se non si instaura la gravidanza su ciclo fresco.

    4) Trasferimento degli embrioni:
    dopo minimo 2, massimo 5 giorni dal prelievo di ovociti si può effettuare il transfer degli embrioni direttamente in utero sotto guida ecografica. Viene introdotto un sottile catetere attraverso il collo dell'utero contenente gli embrioni che vengono rilasciati appena si raggiunge il fondo dell'utero.
    Questa fase è del tutto indolore e non necessita di anestesia.

    5) Congelamento degli ovociti:
    tecnica in uso con maggiore frequenza dopo l'approvazione della legge 40/2004 che permette di congelare gli ovociti soprannumerari ottenuti al prelievo ovocitario. In questo modo la paziente può utilizzare, senza ripetere la stimolazione ovarica, i propri ovociti nel caso in cui non ci sia stata gravidanza su ciclo fresco o dopo una gravidanza andata a buon fine per un altro tentativo. I tassi di sopravvivenza allo scongelamento sono in miglioramento.

    Presenze al centro

    Per lei = 5 / 6 presenze per il monitoraggio follicolare
    Per lei = 2 presenze in day hospital per il prelievo di ovociti e il transfer nell'arco di 15 - 18 giorni
    Per lui = 1 presenza, il giorno del prelievo di ovociti

    Quali sono i rischi

    Il prelievo ovocitario viene in genere effettuato in anestesia generale.
    Può comportare un rischio di lesioni di organi interni intorno allo 0,1 - 0,2% o di infezioni pelviche tali da richiedere un ricovero ospedaliero per la terapia del caso.

    E' importante che non vengano prelevati ovociti immaturi, degenerati o non adatti per l'utilizzo: questo può accadere nello 0,5% dei casi.

    In circa il 2,5% dei casi esiste la possibilità che l'embrione si possa impiantare nella tuba determinando così una gravidanza tubarica. Tale evenienza potrebbe causare un intervento chirurgico di asportazione della tuba stessa.

    Gravidanza multipla.

    Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS). E' una conseguenza della stimolazione ovarica e può essere definita come una serie di sintomi causati da un aumento del volume delle ovaie e dal passaggio abnorme di liquidi, sali e proteine, dal circolo ematico (sangue) a distretti che normalmente non contengono liquidi (ad es. addome, pleura, pericardio). La sindrome è caratterizzata da intensa tensione addominale, aumento di peso e della circonferenza addominale, diminuzione del volume di urina.
    Possono associarsi altri sintomi, quali nausea, vomito, diarrea e dispnea.
    La forma severa può provocare ulteriori complicanze quali: fenomeni tromboembolici, ischemia renale e ARDS (distress acuto respiratorio dell'adulto) che compromettono severamente la salute della paziente. Anche se molto rari, sono riportati casi di decesso conseguente a questi fenomeni.
    L'incidenza della sindrome è fortunatamente molto bassa, ma non è possibile prevedere con certezza quali pazienti, tra quelli con parametri a rischio, andranno effettivamente incontro a questa complicanza. L'insorgere della sindrome è infatti legata a una predisposizione soggettiva che non è identificabile a priori. La sindrome può comparire al momento dell'iniezione dell'HCG o, nella maggiore parte dei casi, nel momento in cui inizia la gravidanza.

    FIVET gravidanze

    Come gestire la sindrome

    Se viene accertata l'insorgenza della sindrome e se i sintomi sono severi, è necessario il ricovero in una struttura specializzata, per eseguire:
    1) controlli giornalieri emato-chimici
    2) controlli ecografici
    3) consulenze internistiche e nefrologiche

    L'ospedalizzazione e il monitoraggio ravvicinato delle pazienti è il miglior approccio per instaurare la terapia medica necessaria. La terapia prevede somministrazione di quantità controllate di liquidi, Albumina, farmaci anticoagulanti. La terapia farmacologica e l'infusione di liquidi deve essere modulata quotidianamente in base ai parametri clinici della paziente.



    Il risultato della FIVET e delle tecniche PMA in generale è influenzato dall'età materna. Infatti anche in coppie senza evidenti fattori di infertilità, la percentuale di successo diminuisce gradualmente all'aumentare dell'età della donna.

    FIVET probabilita

    Al trasferimento degli embrioni segue un periodo di 12 - 15 giorni di attesa per l'esecuzione del test di gravidanza con il prelievo della beta HCG. In questo periodo si somministra progesterone per via intramuscolo e le pazienti possono raggiungere 24h/24 gli specialisti del centro per eventuali dubbi o per un supporto psicologico, molto importante in questa fase.
  • ICSI

    Indicazioni alla ICSI (Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo)
    1) Infertilità maschile di grado severo
    2) Azoospermia ostruttiva o secretiva
    3) Fallimento di precedente FIVET
    4) Scongelamento ovociti
    5) Liquido seminale crioconservato

    Il procedimento della ICSI è uguale a quello della FIVET nella sua parte di preparazione e monitoraggio. Differisce nella parte di laboratorio, in quanto è il biologo che inietta manualmente uno spermatozoo nella cellula uovo dopo averlo scelto in base a criteri morfologici. Il transfer si effettua da 2 a 5 giorni dopo il prelievo di ovociti così come per la FIVET.

    Fasi
    ICSI

    Ciclo spontaneo o con induzione della crescita
    follicolare multipla indotta farmacologicamente

    Controllo della risposta ovarica tramite
    monitoraggio ormonale ed ecografico

    Prelievo degli ovociti

    Preparazione del liquido seminale (nel caso di
    azoospermia si procede a prelievo chirurgico
    degli spermatozoi tramite TESE, MESA, Pesa

    Inseminazione degli ovociti mediante tecnica
    di microiniezione intracitoplasmatica

    Verifica dellíavvenuta fecondazione

    Trasferimento degli embrioni

    Congelamento degli ovociti







    Al trasferimento degli embrioni segue un periodo di 12 - 15 giorni di attesa per l'esecuzione del test di gravidanza con il prelievo della beta HCG. In questo periodo si somministra progesterone per via intramuscolo e le pazienti possono raggiungere 24h/24 gli specialisti del centro per eventuali dubbi o per un supporto psicologico, molto importante in questa fase.

  • Prelievo chirurgico degli spermatozoi
    Indicazioni al prelievo chirurgico degli spermatozoi (PESA-MESA-TESA-TESE + ICSI)

    Azoospermia escretoria:
    tutte le condizioni in cui non si trovano spermatozoi nell'eiaculato mentre se ne sospetta la presenza nel tratto genitale.

    Metodologia

    a) aspirazione con ago transcutaneo (PESA - TESA)
    b) incisione dello scroto (MESA - TESE / biopsia testicolare)

    Le tecniche sono eseguibili in anestesia locoregionale in ricovero day-surgery.
    Le successive tappe della tecnica PMA sono quelle della ICSI.

    SPPAutoconservazione del liquido seminale

    Metodica indicata
    in presenza di patologie neoplastiche soprattutto nei soggetti giovani,
    per preservare una potenziale capacità riproduttiva:
    più campioni di liquido seminale
    vengono conservati e mantenuti
    a temperature inferiori a -196°.

Esami necessari per accedere a un ciclo di trattamento di PMA
  • Partner femminile

    - Emogruppo e fattore Rh
    - Hb elettroforesi
    - Glucosio 6 Fosfato Deidrogenasi
    - Cariotipo
    - Ricerca delle 31 principali mutazioni del gene per la Fibrosi Cistica
    - Markers epatite virale A
    - Markers epatite virale B
    - Markers epatite virale C
    - HIV
    - TPHA
    - Anticorpi anti-Toxoplasma IgG e IgM
    - Anticorpi anti-Rosolia IgG e IgM
    - Anticorpi anti-Citomegalovirus IgG e IgM
    - Anticorpi anti-Herper virus I e II IgG e IgM
    - Tampone vaginale generico per Chlamydia, Mycoplasma
    - Pap test
    - ECG e RX torace per il prelievo di ovociti

  • Partner maschile

    - Emogruppo e fattore Rh
    - Hb elettroforesi
    - Glucosio 6 Fosfato Deidrogenasi
    - Cariotipo
    - Ricerca delle 31 principali mutazioni del gene per la Fibrosi Cistica
    - Markers epatite virale A
    - Markers epatite virale B
    - Markers epatite virale C
    - HIV
    - TPHA
    - Spermiocoltura, ricerca di Chlamydia e Mycoplasma
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